申请编号：
出境水果包装厂注册登记申请表
包装厂名称：__________________________________ （盖章）
所在地检验检疫机构：__________________________
申请日期： 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局编制
注意事项：
1、应当按照规定，逐项填写本表一式三份，要求用签字笔填写，文字简练、清楚，内容真实。
2、必须填写全称及联系电话。
出境水果包装厂的基本情况
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名 称 (中英文) |
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地 址 (中英文) |
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负责人 |
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电话 |
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联系人 |
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电话 |
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专用化学品 保管间及状况 |
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包装厂面积 |
（米2） |
人数 |
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主要加工种类及品种 |
其中出境种类及品种： | |||
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年产量(吨) |
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拟输往国家或者地区 |
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包装厂周围环境情况 |
医院： 有口 无口 垃圾场： 有口 无口 化工厂： 有口 无口 其他污染源： 有口 无口
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加工水果情况
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加工水果来源：（注册登记果园名单、注册登记编号、地址、联系人及电话）
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出境水果使用 的水源、 化学品的情况 |
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生产加工 设施的情况 |
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有关防疫措施 |
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提交的管理文件清单： 有效经营执照复印件 口 包装厂厂区平面图 口 包装厂与提供鲜果货源的注册登记果园签订的有关生产、收购合约及提供鲜果货源的注册登记果园名单 口 包装厂质量管理体系文件，包括： 加工工艺 口 卫生防疫措施 口 化学品使用管理 口 批次管理制度 口 水果溯源体系 口 冷藏设施管理 口 其他相关文件：
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备 注 |
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负责人 签名 |
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以下由检验检疫机构填写
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所在地检验检疫机构现场考核意见：
考核人员： 年 月 日 |
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所在地检验检疫机构初审意见：
负责人： 年 月 日（盖章） |
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直属出入境检验检疫局业务主管部门审批意见：
负责人： 年 月 日（盖章） |
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批准注册登记编号：
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